保險營銷贈送“特藥卡”“CAR-T卡”被叫停，高價特藥保障支付仍需探索
21世紀經濟報道記者 林昀肖 北京報道近日，國家金融監管總局河南監管局辦公室向轄內各省級人身保險分公司下發《河南金融監管局辦公室關於嚴禁在保險業務活動中以“特藥卡”等形式給予投保人或被保險人合同外利益的通知》（以下簡稱《通知》）。
《通知》中指出，近期在日常監管中發現，個別公司在保險業務活動中向保險消費者贈送“特藥卡”“CAR-T卡”等權益卡，涉嫌給予投保人或被保險人保險合同約定以外的利益。同時，“特藥卡”“CAR-T卡”等權益卡的提供方爲第三方機構，其規模小、實力弱且未獲得金融業務經營資格，相關產品模仿保險產品的條款設計和賠付責任，易引發消費者與第三方機構和保險公司之間的糾紛。
對於向保險消費者贈送“特藥卡”“CAR-T卡”等權益卡的現象，首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明向21世紀經濟報道記者分析稱，“特藥卡”“CAR-T卡”有第三方機構設計、銷售，其定價邏輯有保險內涵，並且在保險業務活動中，有營銷員藉此作爲促進保單營銷的用途，但“特藥卡”“CAR-T卡”與營銷員意在售出的保單無直接聯繫。
仲崇明也指出，上述現象可能更反映出當前民衆對CAR-T等高價藥納入保險保障範圍的需求，有鑑於上述醫藥醫療服務產品在臨牀實際使用概率不大，保險營銷活動將其納入，而在營銷員售出保單的保險責任卻未將其納入，存在不合理之處。“未來主要需要做好兩件事，一是相關創新支付產品如何滿足金監總局等部門要求，依法合規進保險責任；二是相關創新支付產品所帶來的醫療醫藥解決方案運行時，如何保護消費者權益。”
嚴禁贈送“CAR-T卡”等權益卡
爲規範市場秩序，避免經營風險，《通知》提出三方面監管要求。首先，是嚴禁向保險消費者贈送“特藥卡”“CAR-T卡”等權益卡。
《通知》要求各公司應嚴格遵守監管規定，規範經營行爲，強化營銷員管理，其中包括嚴禁在保險業務活動中將權益卡作爲邀約輔助工具，由公司直接或通過營銷員向消費者贈送；嚴禁在保險產品宣傳、講解過程中，誤導消費者將權益卡與保險公司掛鉤，誘導消費者將權益卡權益誤認爲由保險公司提供；嚴禁將權益卡所宣稱的特藥補貼費用報銷等功能與保險產品的保障責任混爲一談，變相誇大保險責任，欺騙保險消費者。
同時，《通知》也提出鼓勵公司探索差異化經營，適度提供滿足保險消費者需求的增值服務。
《通知》鼓勵各公司在依法合規的基礎上，細分客戶需求，圍繞老年人、患病人羣、新市民等不同羣體，探索提供滿足不同人羣需求的差異化服務舉措，在服務方式上，逐步從事後理賠向事中事前增值服務轉變，不斷優化健康保險、健康管理綜合服務，切實提升客戶滿意度和體驗感。
《通知》也強調，爲消費者提供健康管理服務的，要嚴格依據《健康保險管理辦法》規定開展，嚴禁以“博眼球”“拼頭”等方式，爲客戶提供華而不實，且違反監管規定的增值服務。
最後，《通知》還要求認真排查、積極整改，各公司應根據通知要求，立即排查全省各級分支機構是否存在向消費者贈送“特藥卡”“CAR-T卡”等權益卡的行爲，對於存在上述情況的應馬上停止，排查並積極化解糾紛、風險、隱患同時，各公司應強化合規教育、加強內控管理，堅決杜絕各級機構採購上述權益卡用於保險業務活動的行爲。
《通知》也指出，“特藥卡”“CAR-T卡”等權益卡的提供方爲第三方機構，其規模小、實力弱且未獲得金融業務經營資格。對於上述情況中的市場亂象，仲崇明指出，首先，亂象存在於保險營銷活動，有些客戶獲得也有些客戶沒有獲得，無報備管理、做法欠透明；其次，是將“特藥卡”“CAR-T卡”排斥在營銷員銷售的保單責任之外，卻面向廣大健康體、非標體客羣滲透，這種做法的責任性、客觀必要性和真實可行性存在爭議。
“‘特藥卡’‘CAR-T卡’不叫保險，但面向廣大健康體、非標體客羣滲透，且定價邏輯有保險內涵，就應該同時接受金融監管，但其法律上的提供主體沒有取得牌照資格。此外，‘特藥卡’‘CAR-T卡’本身是一種什麼性質、什麼驅動的銷售？是賣藥？是PBM（藥品福利管理）？是TPA（第三方管理）？還是醫療解決方案？消費者容易受到銷售誤導，繼而出現消保投訴。行業監管部門也督促及時釐清保險產品之間的邊界。”仲崇明認爲。
多層次保障支付體系仍需完善
據介紹，特藥指的是針對重大（罕見）疾病、臨牀必需、療效確切但價格昂貴、治療週期長的藥品。而CAR-T（嵌合抗原受體T細胞免疫治療）療法則是近年來受到行業和市場廣泛關注的“天價”特藥。
今年8月，傳奇生物的西達基奧侖賽注射液的上市申請獲批後，國內已有6款CAR-T療法獲批，6款CAR-T價格均在百萬元左右。因此，自上市以來，CAR-T因高昂的治療費用就被貼上“天價藥”標籤。有業內觀點指出，由於年治療費用動輒百萬，與“五十萬不談，三十萬不進”的“國談”隱形門檻有較大差距，CAR-T療法已連續四年無緣醫保談判桌，如何突破CAR-T可及性限制仍是亟待思考的問題。
據瞭解，2023年，復星凱特的阿基侖塞注射液和藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液進入醫保初審名單，但最終依然未能上醫保談判桌。今年的4個CAR-T品種也全部止步於形式審查。
大連醫科大學公共衛生學院副教授袁妮曾介紹，藥物納入醫保時主要考慮有效性、安全性、經濟性、創新性和可及性五個維度。由於資金有限，需要通過醫保談判和建立多層次醫療保障體系等，來合理和高效地使用國家的醫療保險資金。
在此情況下，目前商保和患者成爲CAR-T的最終支付方。根據2023年年報，復星凱特的阿基侖賽注射液截止報告期末已被納入超過100款省市惠民保和超過75項商業保險；藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液已被列入70個商業保險產品及105個地方政府的補充醫療保險計劃。2024年1月，復星凱特推出首款淋巴瘤按療效價值支付計劃，針對CAR-T治療效果個體存在差異的實際情況推出新支付方案。
但目前CAR-T療法的商保發展也存在一些痛點，有業內人士指出，CAR-T受制於封頂線、既往症等，患者自付比例仍然較高；同時，由於成本問題，CAR-T療法在醫療機構往往通過“外帶藥”的方式，醫院無法開具發票，導致患者無法使用商保報銷。
而“特藥卡”“CAR-T卡”等權益卡現象也是CAR-T等高值特藥商保市場中亂象的體現。仲崇明表示，藥轉保業務被監管叫停，出現了“特藥卡”“CAR-T卡”在保險營銷活動中氾濫，這種與“特藥卡”“CAR-T卡”關聯的不合規行爲，主要原因在於業務不清。“相關商保還沒有把圍繞高值特藥、CAR-T的醫療服務、購藥用藥視爲一種可保險其不確定性的標的，而只是相中了‘特藥卡’‘CAR-T卡’對銷售其他保單或有促進，而在保險運營全鏈條、保險經營全視角上失盲。”
“很多高值特藥已進入醫保報銷範圍，但流通合規、臨牀合理上還有盲區，進而存在消費者權益受損的情形風險。商保可以爲醫保管用高效支付服務，而TPA、PBM可以爲商保管用高效支付服務，各方聯合，爲消費者、患者服務。是先有籌資，還是先有服務？這需要保險端、服務端同時努力，且相互完善監督。”仲崇明也指出。
當前，國家政策也在持續探索賦能商業健康保險。11月27日，國家醫保局發佈《醫保帶來的發展新增量》一文中就提出要大力賦能商業保險。其中強調，商業健康保險是“1+3+N”多層次醫療保障體系的重要組成部分，對於滿足廣大羣衆的多層次醫療保障需求具有重要作用。2023年，我國商業健康保險保費收入約9000億元，但整體賠付率尚有待提高。商業健康保險面臨信息不對稱、機構營銷覈保成本高、賠付率較低、打擊欺詐騙保難度大等問題。
國家醫保局正在謀劃探索推進醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算以及其他有關支持政策，預計在大幅降低商保公司覈保成本，推動商保公司提升賠付水平的基礎上，引導商保公司和基本醫保差異化發展，更多支持包容創新藥耗和器械，更多提供差異化服務，吸引更多客戶投保，促進商保市場與基本醫保形成積極正向的良性互動，從而激活更多潛在資金投入商保，促進更多新的高端醫藥技術和產品投入應用。