對話規培制度發起人劉進：如何真正愛護年輕醫師？規培未來何往？
撰文 |季媛媛 韓利明
35年前，作爲我國第一位臨牀麻醉學博士，劉進赴美國攻讀博士後。出國前，劉進向他的博士生導師徐守春教授辭行，徐守春交代他在做科研之外，還要考察爲何我國的臨牀醫學比美國的水平低？
帶着這樣的使命，劉進花了長時間觀察，“兩國醫學院畢業生的水平相差並不大，但美國醫學院畢業生要想成爲主治醫師，都必須經歷高度規範且現代化的培訓，相比之下，中國同階段的培訓規範程度不夠，這是中美兩國之間的主治醫師臨牀知識與技能差距較大的重要原因之一。”
彼時，劉進已獲得美國德州頒發的醫療機構許可證（Institution Permission）並在西南醫學中心（規培基地）擔任麻醉科的主治醫師。但推動住院醫師規範化培訓（以下簡稱“規培”）成爲他回國的重要原因。
1994年初，劉進回國後，在北京阜外醫院擔任麻醉科主任，要求科室內所有年輕醫生按照他制定的標準推行規培制度。但阜外醫院是一家心血管病專科醫院，沒有麻醉學規培所需要的其他臨牀麻醉亞專業。爲此，劉進聯繫了北京協和、天壇、兒童醫院等醫院，將年輕醫師送去專科規培。2000年，劉進申請調任四川大學華西醫院，這是一家綜合性醫院，相比阜外醫院，更適合推行規培制度。
藉此機會，劉進開始在華西醫院的麻醉科試點規培，並在2003年開始向其他科室普及，同時招收“社會人”參與規培。也是在同一年，劉進開始擔任全國人大代表。他在任全國人大代表期間連續十年提出“建立國家住院醫師規範化培訓制度，並將其費用納入國家財政預算”的建議。
“衛生部頒佈住院醫師規範化培訓的規定和衛生部認定培訓基地已有約十年，但由於沒有從體制上根本改變住院醫師的培訓制度，這些工作實際上沒有發揮大的作用。”劉進在2003年首次提交的建議中如是寫道。
區別於衛生部頒佈住院醫師規範化培訓的規定，劉進提交的建議中，焦點在於由國家建立統一制度，要求醫學院畢業的年輕醫師接受3年規範化培訓後再投入醫療人才市場；以及由國家財政向接受規範化培訓的住院醫師平均補助1000元/月/人，這一補助在2012年提交的全國人大建議中提高到10萬元/年/人（其中1/3基地作培訓經費，2/3補給每一位住院醫師）。
最終，2013年12月31日，國家衛生計生委等七部門共同發佈《關於建立住院醫師規範化培訓制度的指導意見》，2014年開始在全國推行住院醫師規範化培訓制度。同時，中央財政自2014年起對住院醫師規範化培訓提供專項資金支持，資金補助標準爲每人每年３萬元。補助資金2/3用於補助參培住院醫師，1/3用於補助基地和師資。
歷經十年發展，規培制度顯著改善了我國醫師隊伍的人員結構，有效緩解了醫改過程中基層一線醫師緊缺的困難，成爲醫院提升醫療質量和實現轉型升級的關鍵支撐。
以華西醫院麻醉科爲例，據劉進提供的數據，2000年華西醫院麻醉死亡率高達萬分之一，隨後麻醉死亡率不斷下降至五萬分之一、二十萬分之一，而這離不開華西醫院麻醉科的住院醫師規範化培訓。
據中國醫師協會披露，2023年全國共有12萬名醫學畢業生參加住院醫師規範化培訓，這是我國規培制度實施十年以來，招生人數最多的一年。
但不容忽視的是，規培制度的落地與實施也面臨不少挑戰。特別是近期，湖南、廣西、上海等地接連發生的醫學生自殺事件，更是將規培制度推上風口浪尖。
規培不應成爲廣大醫學生職業起步路上不可承受之重，讓規培制度更好以人爲本，助推青年學子成長成才更應成爲全行業的焦點課題。特別是隨着人口出生率持續走低，老齡化趨勢加劇，如何吸引更多人投身臨牀，關係衛生健康事業可持續發展，爲了進一步探討如何更好地完善規培制度，21世紀經濟報道採訪了劉進教授——國內最早發起建立住院醫師培訓制度的專家之一。
我國臨牀醫師規培綜合水平
與美國的差距有多大？
《21世紀》：您回國推行住院醫師規範化培訓的初衷是什麼？
劉進：醫學教育有三個環節，包括醫學生教育、住院醫師培養、專科醫師的終身繼續教育。在我國，住院醫師的培訓一直是三者中最爲薄弱的環節。
在推行住院醫師規範化培訓之前，我國有2/3的醫學院畢業生以醫院正式職工的身份直接分配到中基層醫院（地市級或以下醫院），剩餘1/3的醫學生有機會分配到三甲醫院。
而住院醫師規範化培訓真正要解決的，就是希望這羣2/3的醫學生到中基層醫院獨立行醫之前，先在大醫院接受規範化培訓，以較高的知識水平和臨牀技能爲民衆，特別是農民、工人和普通城鎮居民服務，這也是解決看病難的主要措施之一。
基本的臨牀醫學知識和技能是三年住院醫師規範化培訓的主要內容。只有在絕大部分醫生經歷過規範化培訓之後，才能夠保證14億中國人在常見病和多發病上得到規範化診斷治療和預防指導。
《21世紀》：據您觀察，我國臨牀醫師水平與美國的差距表現在哪些方面？我國經過十年住院醫師規範化培訓，差距是否縮小？
劉進：美國推行住院醫師規範化培訓大約有100年曆史，他們也經歷過很多我們現在所經歷的事情。事實上，兩國醫學院畢業生的水平相差並不大，但我國臨牀主治醫生的平均水平遠低於美國，中間就差了一個規範化的住院醫師培訓階段。
我國執行住院醫師規範化培訓已有10年，大概走完了美國前50年的路。也就是說，我國現階段住院醫師規範化培訓的綜合水平大概相當於美國上世紀七八十年代的水平。目前我國在住院醫師規培的問題上，和美國還有50年的差距。只要我們都努力，趕上這50年可能再用20年就可以了。
《21世紀》：有輿論稱可以考慮降低規培時間，以減輕規培生壓力。但對比美國五年的住院醫師規範化培訓，您如何看待時間問題？
劉進：美國的內科、兒科系統規培時間是三年，麻醉、放射、病理、眼科等是四年，外科是五年時間。對比來看，考慮到疾病譜系大致相同、診療原則基本一樣，我國將住院醫師規範化培訓時間縮短到三年，是短於美國的。
在住院醫師規範化培訓期間，規培生需要到不同科室進行輪崗。只有通過輪崗，醫生對疾病纔能有更全面的看法和認識，在考慮病人問題的時候，儘可能減少誤診和漏診的情況。如果時間上縮短到一至兩年，可能會導致醫師輪崗不全，培養出來的醫師就不是合格的。
真正關心愛護年輕醫生
《21世紀》：現階段不少醫學生反映在規培期間錢少事多、壓力大，您如何看待此現象？
劉進：從宏觀上看，各行各業還處於學習訓練期間的年輕人，對自己的收入都非常滿意嗎？
具體到規培生來說，按照國家現有規定，爲每位住院醫師提供3萬元/年的補助，其中有1萬用於補助基地和師資，剩餘2萬用於補助參培住院醫師，也就是每人每個月補助1667元。據我瞭解，絕大多數的醫院都是儘可能補助住院醫師，絕大部分規培基地的補貼能夠達到或接近基地所在城市的社會平均工資。
此外，例如有規培生抱怨寫病歷，認爲這是簡單重複的抄寫過程。但特別是在內科系統，寫病歷屬於基本功，這裡麪包括病人主訴、各種病史、症狀體徵、檢查結果、鑑別診斷，是非常嚴格的臨牀邏輯思維訓練過程。很多醫院都要求年輕醫生必須寫出多少份大病歷，培養年輕醫生的臨牀能力。我也經常看到老師和學生坐在一起寫病歷、開醫囑，這都是很好的學習過程。
再比如查房和辦理出院手續，我們能把這些事情簡單地理解爲打雜嗎？例如辦理出院手續，最後要落實到患者確診、需要帶哪些藥物回家、後續醫囑交代等，這些都是病人最關心的事情，難道不是年輕醫生該學習的嗎？
就好像是練習乒乓球，在訓練過程中難免出現很多簡單重複性的內容，但就像是詢問患者病史，需要有先後順序纔不會遺漏，這些是需要反覆訓練才能獲得的技能。
當然了，每家醫院的實際情況不一樣，不排除有一些原本不屬於規培生工作範疇的事情安排規培生完成，我們完全有理由相信這種情況的存在，但一定不是主流。但我國推行規培制度只有短短的十年時間，這期間教學相長，我們的老師也在進步。
此外，我也看到有言論說住院醫師規範化培訓是壓榨創收的剝削制度，但在推行住院醫師規範化培訓之前，中基層的住院醫生在工作幾年後一般要到大醫院進修一年，這期間，進修醫師必須向大醫院繳納進修費用。而目前規培生是能夠享受到國家補助的，這種言論不攻自破。
《21世紀》：根據相關報道，在湖南某醫院規培的醫學研究生在遺書中稱已連續工作36小時，規培生工作時間長也被熱議，您如何看待規培生的工作時間強度？
劉進：35年前我在美國工作的時候，當時規定是住院醫師每週工作時長不超過120個小時，現在美國規定住院醫生每週工作不超過80個小時，此外還附加每星期至少一天連續休息24個小時及每次連續工作時間不得超過24小時，算下來，每週剩下的5天平均每天工作11個小時。我國雖然沒有類似的規定，雖然連續工作36個小時的情況是非常罕見的也是不應該的，但工作時長可能是全世界醫生都無法規避的問題。例如正在手術檯上的醫生在還沒有完成手術的情況下，到點下班，作爲患者及患者家屬會同意醫生這麼做嗎？
所以，我們在訓練規培生的時候也不得不將這種情況納入考慮，因爲今後他們在獨立行醫的時候，必須要接受這樣的工作強度。但這也不是要讓醫生過度疲勞，要有一定的制度保證。
《21世紀》：近期醫學生極端事件引起廣泛關注，您如何看待這些事件？
劉進：對於這類新聞我們是非常痛心的。我們應該真正關心愛護年輕醫生。
如何關心愛護年輕醫生？建議全社會、政府相關部門、基地醫院和臨牀科室主任和老師們，以及學醫者的家長們都要採取切實可行的措施，對導致死亡的原因採取積極措施，纔是真正地關心年輕人。例如，一是，年輕醫師要警惕自己是否有嚴重的基礎性疾病，意識到患有相關疾病的時候主動診斷及時彙報，醫院職工（包括規培生和專碩生）的常規體檢年齡應該提前到25歲，爭取努力做到對很多基礎性疾病做到預警預防和早診早治；二是，醫院、科室和老師，家長關心規培生和專碩生的身心健康，開展相關培訓、疏導和治療，心理情緒上予以年輕醫生更多的關懷和疏導，要告知他們在人生中出現心理障礙是常常可能發生的事情，重點在於及時尋求幫助。規培生和專碩生也應提高和老師與領導的主動溝通能力，以及自我維權的意識和能力；三是，加強相關培訓和教育，提高安全意識和能力等。
完善規培制度，
培養更多合格的“健康守門人”
《21世紀》：有輿論稱對於在醫院規培的醫學研究生，談工資的時候是學生，工作的時候就是打工人，您如何看待這一矛盾？
劉進：現階段在醫院規培基地學醫的人主要有三類，第一類是“社會人”身份的住院醫生，根據國家要求，在到中基層醫院工作之前先到規培基地學習三年；第二類是走教育部系統考試的專碩生，教育部規定專碩生的36個月期間接受33個月的住院醫師規培；第三類是進修醫生。
事實上，我當初提出建立規培制度建議的時候，教育部還沒有規定專碩生必須接受33個月的住院醫師規培，包括國家按照3萬/年/人的政策，這筆補助沒有進入教育部專碩系統。
由於受教育部配備的名額限制，每年大約只有1/4的醫學院應屆畢業生能通過專碩生的考試並被錄取，他們就進入教育部的全日制研究生管理系統，在完成規培的33個月期間無法領到來自政府的財政補貼。因爲，政府的財政補貼是按屬於衛健委規培系統的規培生人頭給錢，一人一年3萬。而專碩生是屬於教育部系統，不在衛健委的規培系統中。這種規培生和專碩生在收入上的差異是後來教育部要求臨牀醫學專業學位碩士生必須參加33個月的規培後纔出現。如果把這二者混爲一談，就會得出如下的誤解“我國約有1/4的規培生（其實是專碩生）每月只有不到1000元的生活費”。解決專碩生待遇較低的矛盾可以採取一些措施，如教育部門主動與國家財政部和衛健委積極溝通，爭取將臨牀醫學專碩生的財政補貼和醫院補貼也納入規培生補貼體系去。
因爲臨牀醫學學位要匹配給擁有相關知識和技能的人。醫學生在醫學院畢業後獲得學士學位，之後可以做住院醫師，完成住院醫師培訓後授予醫學碩士學位。此外，一部分人走專科醫師培訓，培訓後授予醫學博士學位，如此也能規避上面的矛盾。
《21世紀》：您認爲規培制度在設計上還有哪些需要改進的地方？
劉進：第一，國家財政應該覆蓋至少90%以上的住院醫師規培的費用。當初我提的是10萬元/年/人，現在可能要再高一點。這也會激勵規培基地多招收住院醫生，爲國家培養住院醫師，因爲獨立覈算的醫院沒有義務爲國家培養人才。
第二，大型三甲醫院作爲規培基地，主要任務在於教育培訓而非科研，但現在很多醫院更看重科研而非教育培訓，這是現階段面臨的普遍問題。其實醫院應該醫教研全面發展，臨牀醫療排在首位，教育培訓次之，第三才是科研。
第三，教學相長。帶教老師要提高自己的教育責任心和教育技能，醫學教育主要是牀旁教學培訓，在病人身邊、手術檯旁邊、診斷牀旁邊、病牀旁邊或是門診，和大學教育是不一樣的。
第四，住院醫生應該有足夠的思想準備和能力，我國長期的應試教育使得相當一部分醫學生可能不適應目前的教學和培訓方式。
當然了，包括規培基地標準完善，切實落地執行，這些都需要時間，但時間不是我們的藉口。中國有14億老百姓，基層需要更多合格的“健康守門人”，這是保障全民健康的重要基礎，規範化培訓是一項涉及民族健康、國家命運的工作，一定要堅持下去。
總之，我們需要從全國人民的生命健康，特別是對工人、農民和普通城鎮居民的常見病和多發病的診治水平的高度來看待這個爲國家培養大量合格醫師的制度。這樣不僅能夠得到全社會的更加理解和支持，也會加強各級政府主管部門，醫學院和規培基地醫院、臨牀教師對改進和完善我國的住院醫師規範化培訓工作的責任感和使命感，並積極採取切實可行的改進措施來進一步完善規培制度。
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