PRP治療理賠爭議 專家提解方

圖／本報資料照片

PRP治療適用與使用

PRP（platelet-rich plasma）療法目前廣泛運用在骨科、關節炎甚至腫瘤相關的醫療範疇，一般來說，透過施打PRP可以讓患者緩解疼痛、修復的效果更好，但是不是「必要性」的醫療行爲、是否被認定爲「手術」、有沒有必要「住院」成爲醫療險下實支實付理賠的三大灰色地帶，造成近年來理賠爭議案件不斷增加。

PRP醫療方式愈來愈被廣泛使用，通常針對退化性或其他原因所致肌腱、韌帶、關節發炎或損傷等慢性疾病，這類增生治療雖有助細胞修復，但不在健保給付範圍，且通常不需住院也不被認定爲手術，不符合商業保險中的實支實付理賠條件，因此成爲近年來醫療險保險理賠爭議較多的案件。

新光醫院副院長洪子仁表示，PRP注射治療是先抽取自己的血液，透過離心機將抽取的血液分離，將分離出的高濃度血小板血漿注射至發炎部位，可讓組織再生或修復的治療方式。從醫療端的角度來看，洪子仁表示，PRP屬於醫療上的一種處置而非手術，且在門診進行，主要是要讓病患透過增生治療的自體療法，讓修復的速度比傳統的其他方式來得快。

洪子仁表示，因爲疾病或意外都可能造成需施打PRP，但是其在醫療行爲上的必要性，則需迴歸由醫生判斷其適應症，再考量給予病患最佳的治療方式，這種非健保給付的醫療方式，都會先諮詢同意，讓病患簽下同意書纔會執行。至於是否需要住院？就多數情境和常規來說，並沒有住院的必要，但是若評估可能有其他不適或併發症則可能除外，還是必須由看診的醫生判定。

在醫療端所謂的醫療行爲對其症狀的改善，是指即使非必要性，醫生也會告知可以運用的方式，包括醫學上能讓病患可以感覺更舒緩或加速復原的各種治療，至於要不要使用則由病患根據自己的時間、經濟等狀況來評估是否接受治療。

保險評議中心總經理羅俊瑋說，PRP的醫療理賠爭議確實愈來愈多，但主要原則仍須迴歸保險公司的條款，其中是否屬於必要性醫療行爲、需不需要住院部分確實有較多的爭議，有些也因爲個案的情況不同醫療院所會有不同的解讀。整體來看，羅俊瑋認爲，站在評議中心的立場，希望消費者必須瞭解所投保保單的內容與理賠條件，保險公司也應善盡投保之前告知保戶條款內容以及善盡理賠義務，這樣纔是減少爭議案件的根本之道。

專家指出，保險的功能在於集結面臨共同或類似風險的羣衆，經由保險費繳交而彙集衆人資金，共同分攤風險，一旦少數成員發生保險事故，衆人資金就轉化爲保險金的形式，使遭受變故的家庭獲得經濟援助。此立意良善的保障機制，卻可能因少數人濫用醫療險的行爲而提高損失率，保險公司反映理賠經驗後，新商品保費定價可能提高，受害的終究是絕大多數誠實的保戶。

醫療險的濫用與過於浮濫的理賠都將影響保險商品條件與保戶權益，最直接的例子就是，業界熱銷的實支實付醫療險因爲損失率過高，陸續出現停售，或改款推出理賠限縮與保費較高的新商品。而新商品勢必會在理賠條件上趨嚴或在保費上調漲，最後仍轉嫁到消費者身上。