癌末該選活得好還活得久？　病患站在人生的十字路口...醫師給忠告

文／張明志

末期癌症的治療與照顧是值得探討，因爲大量的健保資源是投入在很難治癒的惡性疾病，而且健保支出愈來愈大。馬偕醫學院臨牀教授張明志出版《隨時放得下的功課》提到，延長的生命增加更多的用藥、門診、高科技檢查及住院的次數，其次抗癌治療品項繁多，例如傳統手術、化學治療、同位素治療、幹細胞移植、立體3D定位放射治療、高溫治療、質子放射。最近20年來多了標靶治療、雙標靶，近年來腫瘤免疫療法(免疫檢查哨治療) 以及CAR—T的個人化T細胞免疫細胞、樹狀突細胞及自然殺手細胞治療、基因重寫編碼治療、同位素嵌合標靶治療、雙特異性標靶嵌合治療。但8成至9成病人仍會在2、3年內死亡，長期存活者很少超過5年。癌症罹患者愈活愈老、愈多，市場大得不得了。這些治療大致上單一藥品費用每人每年達臺幣100萬到300萬元，而且第一種治療後又可以換另一種。以治療肝細胞癌爲例，轉移性肝癌目前有3種標靶藥物及3種免疫治療可供選擇，而且仍有後續新藥的臨牀試驗正在進行。當主治醫師告訴病人有這麼多選擇，又知道有健保給付時，都會謝天謝地，聲聲稱讚是德政。但是到了後來陸續失敗。在這段末期癌症的治療期間，天天等待高科技檢查，如核磁共振掃描(MRI)，電腦斷層掃描(CT)，正子掃描(PET)等等，病者想看看進步了沒有，能不能到國外旅遊，能不能再圓一個夢。張明志說，多年前我有一位同事，他得到肝內膽管癌，這種癌症除了手術切除乾淨，別無他法，一旦轉移，只能緩和治療。但是他曾經在美國波士頓市Dana Farber 癌症臨牀試驗中心做過研究員，那兒是全球研發中心，進行很多未上市的早期臨牀試驗。所以他登錄了各式各樣的臨牀試驗。罹病後他總共存活了15個月，比一般未接受治者多了3到4個月。但是治療期間進出醫院5、6次包括切除轉移腫瘤，各種標靶治療、化療。算一算在家休養的日子不到5、6個月。有品質可以出來走走的日子，不到幾個月，因多數時間在接受治療包括副作用、不良反應的治療，我們暫且不論有多少財務衝擊、經濟效益值(ICER)值多少。試想這段人生最後15個月他在想什麼？化療、手術、標靶治療等等副作用，發燒、疼痛、虛弱無力、沒有食慾，這些生活品質指標應該將活得久的日子除以2，只剩下不到8個月。又再扣除住院治療的日子，剩下來能夠平靜過舒服些的日子實在所剩無幾。值得還是不值得？所以醫師沒有盡告知實情的責任，沒有在新科技實施前，充份讓病人知道這些治療的效果是暫時的。病人應利用這段症狀比較改善、腫瘤縮小的期間，好好準備如何善了臨終的安排，所謂在積極治療下做最壞的打算。立遺囑、道別、道謝、道歉、道安。看看仍有什麼末了的心願，仍有什麼遺憾沒有。這時候不應該仍停留在否認、憤怒、沮喪，討價還價的面對壞消息的初期心理機轉。醫者除了癌症緩和治療外，能給予身心靈的支持嗎？尤其有些病者有譫妄及靈性困擾的問題，都是未被滿足的需求。

★本文經時報出版授權，摘自《隨時放得下的功課》。